OHIP · Ontario
Un lot MCEDT construit depuis les dossiers du jour, vérifié avant de partir.
La facturation ontarienne, c'est un fichier à largeur fixe, un téléversement signé et un avis de remboursement qui arrive plus tard. The Clinic construit le fichier, refuse les demandes que le ministère rejetterait de toute façon et importe l'AR en le rattachant aux bonnes lignes.
- Lots de demandes MCEDT
- Contrôle MOD-10 du numéro de carte Santé
- Téléversement et soumission EBS
- Import des avis de remboursement
À quoi ressemble la facturation OHIP
Un fichier, un téléversement signé, et un avis de remboursement plus tard.
OHIP ne tranche pas une demande pendant que votre patient est encore dans la salle. Les cliniques ontariennes construisent un lot de demandes — un fichier à largeur fixe d'enregistrements d'en-têtes de demande et d'articles de service, selon la spécification Health Claims du ministère — et l'envoient via MCEDT. Plus tard, un avis de remboursement (AR) revient avec ce qui a été payé, ajusté et refusé.
Cette forme dicte le comportement du logiciel. Comme l'avis de remboursement n'identifie chaque service que par sa position dans la demande, une ligne abandonnée en silence à l'aller place chaque paiement ultérieur sur le mauvais service au retour. The Clinic refuse donc de construire un lot contenant une ligne sans code ou non séquentielle plutôt que de renuméroter discrètement autour.
Le rail est résolu depuis la juridiction de la clinique, et le lot est assemblé à partir de demandes déjà acheminées via l'annuaire des transporteurs — transporteur, source de financement, rail — pour qu'une demande OHIP et une demande destinée à un autre payeur ne finissent jamais dans le même fichier.
Le fichier de demandes
Le lot que le ministère attend, jusqu'à la colonne.
En-tête de lot, en-têtes de demande et enregistrements d'articles de service sont disposés selon la spécification Health Claims à largeur fixe du ministère, avec votre numéro d'enregistrement de prestataire, votre code de spécialité et votre numéro de groupe dans l'en-tête et un numéro comptable de huit caractères porté par chaque demande pour que l'avis de remboursement puisse y être rattaché. Les montants d'honoraires sont calculés en cents exacts plutôt qu'en dollars à virgule flottante, car un fichier de demandes faux d'un centime est un fichier faux.
- En-têtes de demande et enregistrements d'articles de service à largeur fixe selon la spécification du ministère
- Numéro d'enregistrement de prestataire, spécialité et numéro de groupe dans l'en-tête de lot
- Numéro comptable renvoyé par l'avis de remboursement — c'est ce qui rend le rapprochement possible
- Montants calculés en cents exacts, jamais en dollars à virgule flottante
Vérifications préalables
Les demandes que le ministère rejetterait ne sont jamais construites.
Un numéro de carte Santé est validé par le contrôle MOD-10 du ministère avant tout assemblage, et une demande qui l'échoue est refusée avec ce motif plutôt que déposée puis retournée. Les combinaisons programme de paiement/payeur sont vérifiées contre l'ensemble valide. Et comme les articles de l'avis sont rapprochés par position, chaque ligne doit porter un code de service et les lignes doivent être numérotées à partir de un sans trous — une demande qui enfreint l'une ou l'autre règle revient avec la ligne précise nommée et une instruction claire pour la corriger.
- Validation MOD-10 du numéro de carte Santé avant la construction du lot
- Combinaisons programme de paiement/payeur vérifiées contre l'ensemble valide
- Chaque ligne exige un code de service — les demandes OHIP sont tout ou rien ici
- Les rejets nomment la ligne et disent quoi faire, pas seulement qu'un échec a eu lieu
L'avis de remboursement
L'AR importé une seule fois, sur les bonnes lignes.
Une interrogation planifiée liste, télécharge et importe tout ce que le ministère a publié pour chaque clinique inscrite, dans le contexte de locataire propre à cette clinique. Le fichier AR brut part vers le stockage objet et seule sa clé est conservée sur la ligne du grand livre. L'import est dédupliqué sur l'identifiant de ressource du ministère, si bien qu'un AR mensuel interrogé trente fois est importé exactement une fois — une demande réglée deux fois est pire qu'une demande réglée en retard.
- Liste, téléchargement, analyse et import planifiés par clinique inscrite
- En-tête de paiement avec enregistrements de demandes et d'articles analysés positionnellement, tels que le ministère les émet
- Dédupliqué sur l'identifiant de ressource du ministère — un AR ne peut être importé deux fois
- Le fichier brut est stocké comme un objet ; le grand livre n'en garde que la référence
Couverture OHIP dans la passerelle
- MCEDT
- canal de soumission
- 5
- contrôles de disponibilité
- Quotidien
- interrogation des avis de remboursement
- 0
- avis de remboursement importés deux fois
Avant votre première soumission
Ce qu'une clinique ontarienne doit configurer.
La soumission OHIP ne peut pas être activée par le logiciel seul, par conception — le ministère ne délivre une partie des identifiants qu'après les tests de conformité. Le rapport de disponibilité nomme les cinq écarts plutôt que d'en laisser un se cacher.
- 01
Juridiction
Définissez la juridiction de la clinique sur Ontario, Canada dans les Paramètres régionaux. C'est ce qui achemine ses demandes vers le rail OHIP.
- 02
Enregistrement de prestataire
Votre numéro d'enregistrement de prestataire ministériel à six chiffres, le code de spécialité à deux chiffres et votre numéro de groupe — quatre zéros pour une pratique individuelle. Les trois vont dans l'en-tête de lot.
- 03
Identifiants GO Secure
Le nom d'utilisateur et le mot de passe GO Secure avec lesquels votre pratique se connecte, plus l'identifiant d'utilisateur de service du compte EBS. Ensemble, ils authentifient le téléversement.
- 04
Clé de conformité logicielle
Délivrée par le ministère uniquement après les tests de conformité obligatoires. Tant qu'elle n'est pas saisie, la plateforme construit et valide le fichier de lot et rapporte sans détour que rien n'a été transmis.
- 05
Certificat de signature
Les soumissions EBS sont signées WS-Security. Le certificat et la clé privée sont stockés chiffrés avec la configuration de rail, et la passerelle refuse d'envoyer sans signature.
- 06
Point de terminaison du ministère
Le point de terminaison de conformité est remis pendant l'intégration. Bac à sable et production sont des configurations séparées avec des identifiants séparés, si bien qu'aucun ne peut être utilisé par accident.
Les limites, dites honnêtement
Ce que le rail OHIP ne fait pas encore.
L'Ontario a plus d'un rail de facturation, et OHIP n'en couvre que la moitié des services assurés. Voici ce que cette passerelle ne couvre pas.
Pas de validation de carte Santé
La Health Card Validation auprès du ministère n'est pas implémentée. Le contrôle MOD-10 attrape un numéro mal saisi ; il ne dit pas si la carte est actuellement admissible.
Pas d'interrogation du statut des demandes
Il n'existe pas d'interrogation de statut. Le sort d'un lot soumis est révélé par l'avis de remboursement et par les rapports propres du ministère.
Les assurances santé complémentaires sont un autre rail
Les demandes privées et de santé complémentaire en Ontario passent par TELUS eClaims, qui est échafaudé dans la plateforme mais volontairement désactivé : il échoue fermé tant que l'accord de fournisseur certifié et le kit d'intégration ne sont pas en place, plutôt que de ne rien déposer en silence.
Les tests de conformité ne sont pas optionnels
Le processus de conformité du ministère conditionne l'accès à la production. La plateforme est construite pour le réussir et le rapport de disponibilité vous dit exactement quelles pièces manquent encore, mais aucun logiciel ne peut raccourcir le processus.
Questions OHIP
Ce que les cliniques ontariennes demandent avant de basculer.
The Clinic fait-il la facturation OHIP ?
Il construit des lots de demandes MCEDT depuis le dossier de la clinique et, une fois l'ensemble des identifiants du ministère configuré, les téléverse et les soumet via EBS. D'ici là, le fichier de lot est toujours construit et validé pour que vous voyiez précisément ce qui serait envoyé — et l'enregistrement indique que rien n'a été transmis au lieu de le laisser croire.
Qu'est-ce que le MCEDT ?
Medical Claims Electronic Data Transfer — le canal du ministère pour envoyer les fichiers de demandes ontariens et récupérer rapports et avis de remboursement. L'accès passe par la passerelle Electronic Business Services avec des identifiants GO Secure et une requête signée.
Pourquoi une demande serait-elle rejetée avant même d'être envoyée ?
Parce que le ministère la rejetterait aussi, et le découvrir ici coûte moins cher. Un numéro de carte Santé qui échoue au contrôle MOD-10, une paire programme de paiement/payeur invalide, une ligne de service sans code ou des lignes non numérotées à partir de un sans trous arrêtent la construction avec le problème précis nommé.
Pourquoi chaque ligne exige-t-elle un code de service ?
L'avis de remboursement identifie chaque service par sa position dans la demande, pas par un identifiant choisi par le logiciel. Abandonnez une ligne à l'aller et chaque paiement ultérieur atterrit sur le mauvais service au retour — les demandes OHIP sont donc tout ou rien ici plutôt que partiellement déposées.
Comment l'avis de remboursement est-il importé ?
Une tâche planifiée liste ce que le ministère a publié pour chaque clinique inscrite, le télécharge, analyse l'en-tête de paiement avec ses enregistrements de demandes et d'articles et importe le résultat contre les demandes d'origine. L'import est dédupliqué sur l'identifiant de ressource propre du ministère, si bien que le même AR ne peut jamais régler une demande deux fois.
Peut-on commencer avant la fin des tests de conformité ?
Oui, et la plupart des cliniques le font. Configurez ce que vous avez, exécutez le rapport de disponibilité et servez-vous des fichiers de lots construits pour vérifier que vos données sont complètes. Les cinq contrôles de disponibilité passent au vert à mesure que le ministère délivre chaque pièce ; le dernier ne peut être satisfait par un logiciel.
En lien
Le reste de la surface d'interopérabilité.
- Standards et échanges
FHIR R4, NABIDH sur HL7 v2.5 et imagerie DICOMweb en un seul endroit.
- NPHIES (Arabie saoudite)
Admissibilité, pré-autorisation, demandes de remboursement et avis de remboursement sur FHIR R4.
- eClaimLink (DHPO Dubaï)
Comment un établissement de Dubaï dépose un Claim.Submission via le DHPO.
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